Jetzt geht´s an den Vergleich der Ergebnisqualität – Sanktionen inklusive

Auch bei „auffällig guten“ Ergebnissen wird überprüft

Ulla Schmidt und ihre Gesetze lassen grüßen: Nachdem ja nun die verpflichtende Einführung eines internen Qualitätsmanagements faktisch bundesweit in allen (Zahn)Arztpraxen umgesetzt wird, folgt sofort der nächste Schritt: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Mitte des vergangenen Monats eine 17 Seiten umfassende Richtlinie „über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung“ beschlossen (Dokument hier). Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung und Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen werden gezwungen sein, sich mit diesem Thema auseinander zu setzen und ihre Mitglieder über den Stand der Dinge zu informieren. Dies wird aber erst dann passieren, wenn das Bundesgesundheitsministerium (BMG) dem G-BA-Beschluss die endgültige Freigabe erteilt hat. Das Ministerium will aber wohl zunächst noch datenschutzrechtliche Bedenken ausgeräumt wissen, sodass das Verfahren unterbrochen ist.

adp gibt dennoch schon jetzt erste Einblicke in die geplante Richtlinie:

Vorgesehen ist neben der Institutionalisierung mehrerer neuer Behörden und Organisationen (Bundesstelle, Landesarbeitsgemeinschaften, Datenannahmestelle, Auswertungsstellen) ein zusätzlicher gigantischer Datenfluss.

Zieldefinition u.a.: Verfahren aufzubauen, die „zur Beurteilung der (Ergebnis)Qualität von Leistungserbringern mit anderen Leistungserbringern“ genutzt werden können. Im höchsten Organ der jeweiligen Landesarbeitsgemeinschaft (natürlich mit eigener Geschäftsstelle), dem sog. Lenkungsgremium, sitzen neben Vertretern von Krankenkassen und K(Z)Ven auch private Krankenversicherungen, Landes(zahn)ärztekammern und Patientenvertreter. Die LAG hat die Aufgabe, die von der Auswertungsstelle übermittelten Daten dahingehend zu prüfen, ob „Auffälligkeiten“ vorliegen, diese „Leistungserbringer zu identifizieren“ und „qualitätsverbessernde Maßnahmen“ herbeizuführen.

In § 17 der G-BA-Richtlinie liest man unter der Überschrift „Bewertung der Auffälligkeiten und Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen“ folgendes (Auszug):

„(2) Ergeben die Auswertungen Auffälligkeiten bei einer Leistungserbringerin oder einem Leistungserbringer, wird ihr oder ihm zunächst Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben („Stellungnahmeverfahren“). Hierzu gehören neben der Einholung von schriftlichen Stellungnahmen insbesondere die Durchführung von Gesprächen und Begehungen (strukturierter Dialog). Das Stellungnahmeverfahren erfolgt unter der Verantwortung der nach Absatz 1 zuständigen Stelle durch Delegation bzw. unter Beteiligung der dort jeweils genannten Organisationen und Fachkommissionen. Das Verfahren nach Satz 1 und 2 kann darüber hinaus auch dann durchgeführt werden, wenn eine Leistungserbringerin oder ein Leistungserbringer auffällig gute Ergebnisse hat oder in Vorjahren wiederholt auffällig war. (3) Können die Auffälligkeiten im strukturierten Dialog nicht ausreichend aufgeklärt werden, beschließt die nach Absatz 1 zuständige Stelle über die Notwendigkeit zur Einleitung geeigneter Maßnahmen und legt unter Delegation an die bzw. unter Beteiligung der dort jeweils genannten Organisationen und Fachkommissionen Art, Inhalt und Umfang der Maßnahmen fest. Primär soll durch die in Absatz 1 genannten Organisationen eine auf Beseitigung von verbleibenden Zweifeln gerichtete Vereinbarung mit den betreffenden Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern abgeschlossen werden, es sei denn es bestehen Belege für schwerwiegende einzelne Missstände. Als Inhalt einer Vereinbarung kommen beispielsweise in Betracht (Maßnahmestufe 1):

• Teilnahme an geeigneten Fortbildungen, Fachgesprächen, Kolloquien,

• Teilnahme am Qualitätszirkel,

• Implementierung von Behandlungspfaden,

• Durchführung von Audits,

• Durchführung von Peer Reviews,

• Implementierung von Handlungsempfehlungen anhand von Leitlinien.

(4) Bestehen Belege für schwerwiegende einzelne Missstände, verweigert eine Leistungserbringerin oder ein Leistungserbringer den Abschluss oder die Erfüllung einer Vereinbarung oder wird der durch die Vereinbarung angestrebte Zustand in der vorgesehenen Zeit nicht erreicht, ist der betroffenen Leistungserbringerin oder dem betroffenen Leistungserbringer Gelegenheit zur Äußerung zu geben. Die Frist zur Äußerung soll vier Wochen betragen. Die zuständige Stelle nach Abs. 1 entscheidet unter Berücksichtigung der Äußerung über die Anwendung folgender Maßnahmen (Maßnahmenstufe 2):

• Korrektur der Vereinbarung,

• Information der für Vergütungsabschläge oder Entziehung der Abrechnungsmöglichkeit der jeweiligen Leistung zuständigen Stellen mit entsprechenden Empfehlungen.

Die Umsetzung dieser Empfehlungen erfolgt bei kollektivvertraglich tätigen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten durch die KVen/KZVen, bei allen anderen Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern im Rahmen der jeweiligen Vertragsbeziehungen.

(5) Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Auffälligkeiten, in Fällen, in denen die Leistungserbringerin oder der Leistungserbringer an der Qualitätssicherungsmaßnahme nicht oder nicht vollständig teilnimmt oder in anderen Fällen mit dringendem Handlungsbedarf kann die zuständige Stelle nach Abs. 1 von dem vorgesehenen Stufenplan abweichen und unverzüglich Maßnahmen nach Abs. 4 beschließen.

[...]"

Quelle: G-BA-Beschluss vom 19.04.2010